АППАРАТНЫЕ МЕТОДЫ ОМОЛОЖЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ТРЕТИ ЛИЦА

На сегодняшний день общепринятым является выделение семи основных черт лица, подсознательная оценка которых позволяет оценить степень привлекательности наших лиц. В «Великолепную семерку» включены: форма лица, высота лба, форма бровей, размер глаз и расстояние между ними, форма носа, губы, чистота кожи, ее текстура, цвет. Существуют свои особенности строения и возрастных изменений на уровне верхней трети лица. Эта зона располагается в следующих границах: от зоны роста волос  до горизонтальной линии, проходящей через углы глаз.  Имеется достаточно широкий диапазон морфологических вариантов этой зоны. Лоб может быть узкий, широкий, выпуклый или покатый, с выступающими или сглаженными надбровными дугами. Височная область ограничена сверху гребнем височной кости, а снизу скуловой костью. Также эта зона называется височной ямкой.
Старение лица на сегодняшний день представляется как комплекс изменений, происходящих не только с кожей, но и с подлежащими структурами.

Структурное старение связано с изменениями, происходящими в тканях, лежащих под кожей – это кости лицевого скелета, мышцы, связки и подкожно-жировая клетчатка. Старение этих структур проявляется изменением рельефа лица и деформации отдельных участков, появлением морщин, складок и борозд.

Современные исследования в топографической анатомии дают подробные представления об этих возрастных изменениях. Рассмотрим их подробнее.

Дистрофические изменения лобной кости приводят к изменению кривизны лба, лоб становится более  впалым, сглаживаются надбровные дуги. Ослабевает фиксация тканей, и они начинают под действием гравитации перемещаться вниз.  Мышцы лба с возрастом расслабляются, а круговая мышца глаза входит в гипертонус и смещает брови вниз.  Наблюдается также уменьшение объемов глубоких и поверхностных жировых пакетов. Особенно это заметно в височной области, где при потере объема становится более заметка височная ямка. Запавшие виски придают лицу усталый и болезненный вид. Кроме того наблюдаются явления дистонии кровеносных сосудов, нарушение венозного оттока.

Возрастные изменения кожи проявляются в снижении увлажненности, эластичности, появляются купероз, очаги гиперпигментации, динамические и статические морщины. На скорость возникновения этих явлений влияют как внутренние процессы (генетика, питание, болезни) так и внешние (экология, солнце, неправильный уход, другие агрессивные воздействия извне).

Обязательным условием успеха эстетической коррекции верхней трети лица являются:

• составление комплексной программы по восстановлению подкожных структур с учетом уровня проявления изменений в этой области;
• детальное обсуждение программы восстановительной коррекции с пациентом, выяснение его пожеланий;
• уточнение анатомических и физиологических особенностей лица (изменение кожи, деформация черепа, смещение жировых пакетов, перераспределение жидкостей);
• обсуждение индивидуальных особенностей (наличие внешних неблагоприятных воздействий, курение, стресс, недостаточный сон, злоупотребление пребыванием на солнце, нарушения в диете и т. д.);
• определение типа мышечной активности (кинетический, гипокинетический, гипотонический);
• определение типа старения лица, кожи;

Для достижения максимального гармоничного результата необходим комплексный подход, который включает использование:

– мануальных техник (массаж в сочетании с процедурами косметического ухода, пилинги, остеопатические методы)

– инъекционной терапии (ботулинотерапия, мезотерапия, контурная пластика);

– аппаратных методов воздействия

– хирургических манипуляций.

Выбирая вид аппаратного воздействия следует придерживаться принципа «послойной терапии», когда омолаживающий эффект достигается на уровне SMAS – системы, собственно кожи. Именно в таком ракурсе хотелось бы рассмотреть ниже ряд современных аппаратных воздействий.

Ультразвуковой SMAS – лифтинг 

Точка приложения методики – SMAS (англ.: Superficial Musculo-Aponeurotic System)  – поверхностная мышечно-апоневротическая система) – это двухслойная структура, состоящая из поверхностной фасции, представляющая собой слой из волокон коллагена и эластина, и слоя мимических мышц. Вместе эти слои составляют каркас, поддерживающий кожу. До недавнего времени единственным способом лифтинга на уровне SMAS была пластическая операция — SMAS-пластика. Безопасность и эффективность ультразвукового SMAS-лифтинга подтверждены многочисленными до клиническими и клиническими испытаниями, проведенными в известных клиниках и научных центрах США (Harvard Medical School; Wellman Center for Photomedicine; Northwestern University School of Medicine; University of California at San Diego;).
Эффект, получаемый в результате процедуры, по литературным данным) имеет место у 89% пациентов и нарастает в течение 90 дней после процедуры (http://vallexm.ru/cosmetic/app_cosm/ulthera/whoitworks/). Эта  эта аппаратная технология получила регистрацию FDA в категории «Лифтинг».

Аппарат безоперационного SMAS-лифтинга генерирует во время процедуры высокоинтенсивные ультразвуковые импульсы, сфокусированные, в зависимости от насадки, на разную глубину в коже. Ультразвуковой импульс в месте фокусировки в глубоких слоях кожи на уровне SMAS вызывает вибрацию в молекулах тканей, трение между молекулами, что приводит к выработке тепла исключительно в области воздействия. При этом происходит избирательное точечное повреждение мышечных, коллагеновых и эластиновых волокон SMAS. Поврежденные волокна сокращаются. Множественные точечные воздействия ультразвука вызывают уплотнение растянутых с возрастом коллагеновых волокон, структуры SMAS сжимаются, его объем уменьшается и, как результат, достигается лифтинг всех слоев мягких тканей лица. Другие ткани, вне зоны фокусировки ультразвуковых импульсов, не затрагиваются. Помимо описанного выше эффекта, ультразвуковой лифтинг повышает активность фибробластов, что способствует усиленному образованию нового коллагена в течение нескольких месяцев после процедуры и, соответственно, постепенному нарастанию эффекта подтяжки лица. Полное проявление результата SMAS-лифтинга наступает в течение двух-четырех месяцев после процедуры.

Особенности данной методики:

– Лифтинг на уровне SMAS без повреждения поверхности кожи

– Многоуровневый лифтинг: глубокие слои дермы, SMAS (различные типы УЗ-датчиков)

– Процедура не требует охлаждения кожи и обезболивания

– Ткани, расположенные выше и ниже фокуса луча, остаются интактными

– Возможность ультразвуковой визуализации: врач видит глубокие слои кожи пациента на дисплее и воздействует ультразвуком точно на той глубине, где это необходимо, трехмерность воздействия;

– Однократная процедура с долговременным результатом

– Отсутствие реабилитационного периода

Возможные клинические результаты на уровне верхней трети лица: лифтинг области лба, бровей, уменьшение нависания, лифтинг кожи верхнего и нижнего века, 

Ультразвуковой SMAS лифтинг прекрасно сочетается с другими аппаратными технологиями, так как имеет свою точку приложения. Например, данная процедура подходит для тех пациентов, которым не показан радиоволновой лифтинг из-за анатомического строения кожи (тонкая, сухая кожа, розацеа, липодистрофия и пр.).

Фототерапия 

Точка приложения методики –  структурные изменения на уровне эпидермиса и дермы, в том числе области верхней трети лица.

Под термином «фототерапия» сегодня подразумевается ремоделирование кожи абляционным или неабляционным воздействием источников света. При этом хромофором, селективно поглощающим световую энергию является вода, гемоглобин или меланин, содержащиеся в коже. При абляционном воздействии, энергия лазерного луча поглощается водой, содержащейся в  коже. Происходит «выпаривание» участка ткани на определенную глубину. Неабляционные лазеры имеют меньшую степень поглощения энергии водой, поэтому денатурируют (коагулируют) белковые молекулы не вызывая испарения. Они приводят к дозированному прогреву кожи, с преимущественным воздействием на сосочковый слой дермы, что приводит к интенсификации  биохимических процессов, в частности к неоколлагенезу. Учитывая разную степень агрессии фотоомолаживающих процедур, необходимо использовать дифференцированный подход в подборе метода фототерапии, учитывая как тип фотоповреждения кожи, так и степень выраженности признаков хроностарения. Так при фотостарении по гиперпластическому типу применяются аблятивные методы воздействия. Напротив, при фотоповреждениях, сопровождающихся истощением процессов пролиферации предпочтение следует отдавать неаблятивным процедурам. 

Существующие на сегодняшний день на косметическом рынке аппараты для фототерапии можно разделить на IPL – установки, излучающие высокоинтенсивный широкополосный импульсный свет и лазерное оборудование.  

С 2003 года на смену традиционным лазерным шлифовкам пришли первые лазерные установки, работающие по принципу фракционного фототермолиза. Фракционный фототермолиз представляет собой процесс разрушения и/или нагрева тканей на тысячи микроплощадей, вокруг которых сохраняется живая , неповрежденная ткань, что дает возможность организму быстро восстановить разрушенные участки. Зоны воздействия лазерного луча называют микролечебными зонами (МЛЗ). Эффективность и безопасность процедуры во многом  определяются глубиной и диаметром МЛЗ и процентом покрытия – соотношением зоны разрушенной ткани ко всей площади воздействия. Чем выше процент покрытия и больше глубина и диаметр МЛЗ. Тем выше эффективность процедуры, но тем больше вероятность развития побочных эффектов.

Процедуры фракционного фототермолиза, в зависимости от характера биологического ответа, можно разделить на поверхностные и глубокие. Первые затрагивают в основном эпидермис и сосочковый слой дермы при глубине формирования микрозон около 0,2 мм, глубокие воздействуют и на сетчатую дерму, при этом глубина микрозон может составлять до 1,6 мм.

Поверхностный неаблятивный фототермолиз

Для проведения  поверхностного неаблятивного фракционного фототермолиза (ПНФФ) используется неодимовый лазер (Nd:YAG) с длинами волны 1320 нм, 1450 нм, тулевый лазер 1927 нм и диодный лазер 1440 нм , которые формируют в коже микрозоны коагуляции с  глубиной воздействия 0,2 мм. Излучения с подобной длиной волн хорошо поглощаются водой и не проникают глубоко в кожу, но не вызывают абляцию. Основными преимуществами ПНФФ является возможность формирования микрозон только на поверхности кожи. Поскольку эпидермис обладает выраженным потенциалом к регенерации, то в процессе одной процедуры можно безопасно «разрушить» достаточно большую его плотность. Это в свою очередь позволяет достигать выраженного эффекта при выравнивании рельефа кожи и удалении пигментации за 1-2 сеанса. Кроме того ПНФФ отличает высокая безопасность, быстрая реабилитации, комфортность процедуры для пациента.

Глубокий неаблятивный фототермолиз

Эталонным лазером для осуществления глубокого неаблятивного фракционного фототермолиза (ГНФФ) является эрбиевый лазер (Er:YAG) 1550 нм. Неодимовый лазер (Nd:YAG) с длиной волны 1550 нм и диодный лазер 1440 нм, при изменении параметров плотности потока/энергии, способны оказывать сходные с эрбиевым лазером физиологические эффекты. Основным преимуществом ГНФФ является возможность формирования глубоких и узких микрозон коагуляции . Так максимальная глубина гистологически определяемой коагуляции может составлять 1.4 мм для Er:YAG лазера и 0,6 мм для диодного лазера 1440 нм. Такая значительная глубина воздействия способствует эффективной перестройке каркаса дермы. Однако у метода имеется и недостаток: каким бы не было по агрессивности воздействие при использовании излучения с указанными длинами волны, невозможно задействовать большой процент покрытия и достигнуть конечного результата за одну процедуру, а требуется проведение 3-5 сеансов. Тем не менее,  методика неаблятивного фракционного фототермолиза является одной из самых популярных в аппаратной косметологии, она вызывает выраженное омоложение кожи, безопасна и удобна для пациента.

Аблятивный фракционный фототермолиз

 Все абляционные лазеры отличаются степенью прогрева окружающих тканей. Идеальным абляционным лазером для тканей можно назвать эрбиевый лазер Er:YAG 2940 нм, так как его механизм действия полностью соответствует сути понятия «абляция». В эрбиевом лазере эффект прогрева окружающих тканей отсутствует. 

Одним  из первых абляционных лазеров, нашедших применение в медицине является СО2 – лазер 10600 нм. Особенностью этого вида лазера является максимальная глубина прогрева, по сравнению с другими видами аблятивных лазеров. Из всех видов лазерного омоложения кожи СО2 – лазерные процедуры позволяют добиться наиболее впечатляющих результатов. Единственным недостатком СО2 – лазеров является максимальная частота побочных эффектов среди абляционных лазерных технологий. Это стойкая гиперемия, вторичное инфицирование лазерной раны, посттравматическая гипер- и гипопигментация. 

На косметическом рынке относительно недавно появились новые разновидности аблятивных лазеров. Er:Cr:YsGG 2790 нм занимает промежуточное место по эффекту абляции между эрбиевым и СО2 – лазером. Двухрежимный эрбиевый лазер Er:YAG 2940 нм позволяет полностью контролировать отношение абляция / коагуляция, что дает специалисту определенную гибкость при устранении различных косметических дефектов. 

Как было сказано выше, одним из методов лечения признаков фотоиндуцированного старения является IPL – терапия. Широкополосный импульсный свет 800-1400 нм подобно неабляционным лазерам  воздействует на сосочковый слой дермы по принципу фракционного фототермолиза. Преимущество IPL – технологии заключается в универсальности и более низкой цене данной группы оборудования. При помощи специальных фильтров можно отсекать определенные длины волн, воздействуя на различные хромофоры. Однако каждый фильтр по эффективности уступает эквивалентным лазерам т.к. лазеры отличаются концентрацией и однонаправленностью  излучаемой энергии.

Одним из проявлений старения может быть стойкая гиперемия и ТАЭ. Для устранения данных дефектов применяются лазеры, хромофором для которых является гемоглобин. Одними из самых популярных «сосудистых» лазеров на сегодняшний день являются неодимовый лазер Nd:YAG 1064 нм и 532 нм, лазер на парах ртути 511 и 578 нм. Если IPL – технологии способны коагулировать капилляры диаметром до 0,5-0,7 мм, то указанные выше лазеры успешно работают с капиллярами любого диаметра. Несмотря на болезненность при проведении коагуляции сосудов, данные лазеры позволяют добиваться высоких клинических результатов.

• Преимущества методики 
• Безопасность. Наличие большой доказательной базы. 
• В зависимости от выбора методики существует возможность сокращения площади поверхности кожи до 15-20% в зоне лечения
• Существует возможность индивидуального подбора параметров при 

– различных фототипах кожи 

– любых эстетических дефектах (ТАЭ, гиперпигментация, морщины, атония кожи) 

• Возможно использовать на любых деликатных участках (руки, зона декольте, шея, веки). 
• Сроки реабилитации варьируют в зависимости от выбора метода воздействия (абляция, неабляционные методики)
• Подтвержденный накопительный отсроченный результат в ретроспективных исследованиях.

В комплексных anti-age программах фототерапия кожи комбинируется с методиками SMAS – лифтинга, радиоволнового лифтинга, биоревитализации и плазмолифтинга,

Ожидаемые клинические результаты   на уровне верхней трети лица:

• Улучшение тургора кожи
• Выравнивание тона лица 
• Поросуживающий эффект
• Пигментные пятна: устранение / уменьшение  пигментных пятен любого генеза 
• Морщины: сглаживание  мелких и глубоких статических морщин морщин области глабеллы, лба, глаз (веки, «гусиные лапки»).  Процедура не затрагивает крупные мимические морщины, нет эффекта неестественно натянутой кожи. 
• Устранение ТАЭ, уменьшение степени выраженности купероза  (при работе с сосудистым лазером, IPL – методиками).

Радиочастотная терапия (радиоволновой лифтинг)

Точка приложения методики –  структурные изменения на уровне эпидермиса , дермы,  гиподермы, в том числе области верхней трети лица.

В процессе процедуры радиочастотная энергия, не травмируя эпидермис, достигает глубоких слоев дермы и подкожной жировой клетчатки. Глубокий и однородный разогрев дермы способствует усилению микроциркуляции, синтезу протеинов теплового шока, и  как следствие ретракции имеющихся коллагеновых волокон и стимуляции неоколлагенеза. На уровне подкожной жировой клетчатки наблюдается размягчение соединительнотканных септ, ускорение процессов липолиза и элиминации жирных кислот из адипоцитов. Соответственно показаниями к назначению процедуры радиоволнового лифтинга является снижение тонуса и эластичности кожи при сохранности подкожно – жировой клетчатки. Несмотря на деликатность структур области верхней трети лица используются как монополярные так и биполярные насадки. Однако не любая конструкция манипула аппарата позволяет детально прорабатывать область верхнего и нижнего века.

Преимущества методики:

– Атравматичность, неинвазивность,  метод возможно использовать для любого типа кожи, отсутствуют неприятные ощущение

– Отсутствие сезонности в проведении процедур

– Отсутствует реабилитационный период

Для достижения максимального эффекта, эту методику необходимо сочетать с методами косметического ухода и мезотерапии, направленными на интенсивное увлажнение кожи. Данная процедура может неярко себя показывать у людей с сильно истонченной кожей, слабо выраженной подкожно-жировой клетчаткой.

Ожидаемые результаты: повышение тургора и эластичности кожи лба и век, незначительное уменьшение глубины морщин, лифтинг кожи области век и лба. Незначительный временный лифтинг бровей.

Учитывая тот факт, что перечисленные виды аппаратного воздействия относятся к физиотерапевтическим процедурам, при их сочетании необходимо соблюдать основные принципы физиотерапии, учитывать основные противопоказания к назначению этих методов лечения таких как:

–  Беременность и период лактации

– Наличие имплантированного кардиостимулятора или любого другого электрического устройства в организме

– Эпилепсия

– Наличие перманентных филлеров в области обработки

– Открытые раны в предполагаемой области проведения процедуры

– Металлические, костные импланты в зоне процедуры (исключая зубные импланты)

– Активные системные или местные заболевания кожи, при которых нарушен процесс регенерации

– Онкозаболевания в анамнезе

– Прием антикоагулянтов.

Сегодня потребители эстетических услуг ждут от нас фантастических результатов, причем немедленно и с коротким периодом реабилитации. Удовлетворить таких клиентов возможно только используя глобальный подход при диагностике проблемы,  учитывая синергизм работы разных методик при составлении anti-age программ. 

Автор: Лифшиц Евгения Григорьевна – врач-дерматовенеролог, косметолог, медицинский руководитель JEScosmetology